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Subjective information:               
Other  Information:
PAIN   ROM
Cervical
Shoulder   
Thoracic
Lumbar
Arm/Hand
Leg/Foot  
Headache
 
Frequency:
None   Occasional Frequent Constant   

Objective Findings:
 
L
R
    
S  TP  P  T  N Occipital/Splenius  
S  TP  P  T  N SCM/Scalenes
S  TP  P  T  N Levator/U. Trapezius
S  TP  P  T  N Rhomboid/M. Trapezius
S  TP  P  T  N Latissimus/L. Trapezius
S  TP  P  T  N Thoracic  Paravertebrals
S  TP  P  T  N SITS Group
S  TP  P  T  N Pectoralis Group
S  TP  P  T  N Serratus Anterior
S  TP  P  T  N Lumbar Paravertebrals
S  TP  P  T  N Quadratus Lumborum
S  TP  P  T  N Iliopsoas Group
S  TP  P  T  N Hip Rotators
S  TP  P  T  N

Hamstrings/TFL
S  TP  P  T  N Quad Group
S  TP  P  T  N Gastroc/Soleus
S  TP  P  T  N Tibialis Anterior
S  TP  P  T  N O S- Spasm                1-Mild Response To Treatment:
S  TP  P  T  N T TP-Trigger Point 2 Excellent
S  TP  P  T  N H P-Pain 3
S  TP  P  T  N E T-Tenderness 4
S  TP  P  T  N R N-Numbness/Tingling 5-Severe

Subjective information from last treatment:
 
 
 
Therapist Name     


Date of Treatment